Выплаты из фонда обязательного медицинского страхования
Содержание
Страхователи для неработающих граждан ежеквартально в срок не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, представляют в территориальные фонды обязательного медицинского страхования по месту своей регистрации расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.04.2013 № 182н.
В случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в срок не позднее 28-го числа текущего календарного месяца страхователь самостоятельно начисляет пени на всю сумму недоимки за период просрочки в порядке, установленном статьей 25 Федерального закона № 326-ФЗ.
- хозяйственные общества и партнерства, которые применяют или внедряют результаты интеллектуальной деятельности, права на которые принадлежат их участникам или учредителям — бюджетным или автономным научным учреждениями либо образовательным учреждениям высшего образования;
- организации и предприниматели, которые осуществляют технико-внедренческую деятельность и платят сотрудникам, работающим в технико-внедренческих или промышленно-производственных особых экономических зонах;
- организации и ИП, заключившие соглашение о ведении туристско-рекреационной деятельности, которые платят сотрудникам, ведущим эту деятельность в особых экономических зонах.
Страховые взносы перечисляются в ИФНС за каждый месяц до 15-го числа последующего месяца. Если последний день уплаты — выходной или праздничный, то уплатить взносы можно в ближайший рабочий день. Со взносами на травматизм порядок аналогичный, но уплачивать их надо по-прежнему в ФСС.
Страховые взносы за; сотрудников в; 2020; году
За сотрудников, оформленных по договору ГПХ, тоже нужно платить, но в этом случае обязательны только перечисления на медицинское и пенсионное страхование. На ВНиМ платить взносы не нужно, а на несчастное страхование платите, только если это условие предусмотрено договором.
- Тариф страхвзносов в ПФР — 22 %. Такая ставка применяется до достижения предельного лимита дохода в 1 292 000 рублей. Далее ставка падает до 10 %.
- Тариф по взносам на ОМС — 5,1 % Он не зависит от суммы дохода и уплачивается постоянно.
- Тариф страховых взносов на ВНиМ — 2,9 %. Исключением являются иностранные сотрудники, которые временно пребывают на территории РФ — для них действует ставка 1,8 %. Ставка применяется до превышения предельного дохода в 912 000 рублей, далее взносы не уплачиваются.
Мониторинг правоприменения
Предмет мониторинга: исследование конституционной гарантии обеспечения права на охрану здоровья путем установления страховых механизмов возмещения вреда, причиненного здоровью на примере исков ТФОМС или прокурора о возмещении вреда, причиненного преступлением. В силу п. 1 ч. 1 ст. 22 ГПК РФ дела по спорам о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, подведомственны судам общей юрисдикции. В Постановлении Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. N 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» даются разъяснения по рассмотрению гражданских дел о возмещении расходов вследствие причинения вреда. В соответствии с п. 1 ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. К регрессным искам относятся в том числе иски территориальных фондов обязательного медицинского страхования к лицам, ответственным за причинение вреда, в целях возмещения расходов на оказание медицинской помощи пострадавшим от преступлений. Порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью регулируется Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ). Пунктом 1 части 1 статьи 16 ФЗ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования и является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, финансовые средства которого являются федеральной (государственной) собственностью. Таким образом, правом на обращение в суд с соответствующим регрессным иском имеет ФФОМС и его территориальные подразделения (ТФОМС), они производят взыскание с виновных лиц расходов, осуществленных на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу в интересах Российской Федерации. Кроме того, правом на обращение в суд с соответствующим иском обладает прокурор, поскольку, предъявляя иск, он действует в интересах РФ, средства которого были затрачены на лечение потерпевшего по уголовному делу (Постановление Президиума Санкт-Петербургского городского Суда от 28 марта 2012 г. N 44г-31/12). Данное дело, рассмотренное Президиумом Санкт-Петербургского городского Суда, имеет ключевое значение в структуре исков, предъявляемых прокурором, поскольку именно в ходе его рассмотрения была дана оценка правомочности действиям прокурора при предъявлении соответствующих исков. Так, прокурор Пушкинского района г. Санкт-Петербурга обратился к мировому судье с иском к гражданину о взыскании ущерба. Ранее Постановлением мирового судьи было прекращено уголовное дело по обвинению этого гражданина в совершении преступления, предусмотрено ч. 1 ст. 112 УК РФ, в связи с примирением подсудимого с потерпевшим. При этом стоимость лечения потерпевшего была оплачена страховой компанией, то есть были затрачены государственные средства, в связи с чем Российской Федерации причинен ущерб, который подлежит возмещению виновным лицом. Решением мирового судьи в удовлетворении иска было отказано, с чем согласился и суд апелляционной инстанции. Однако Президиум Санкт-Петербургского городского Суда, проверив материалы дела, обсудив доводы представления прокурора, посчитал, что состоявшиеся судебные постановления подлежат отмене. «Суды первой и второй инстанции, отказывая в удовлетворении требований прокурора, исходили из того, что прокурором не представлено доказательств того, что в результате действий ответчика причинен какой-либо ущерб ТФОМС в связи с оказанием медицинской помощи потерпевшему по уголовному делу. Кроме того, суд исходил из того, что у прокурора отсутствует право на предъявление иска в защиту интересов ТФОМС г. Санкт-Петербурга, поскольку фонд является самостоятельным юридическим лицом, созданным субъектом РФ, и средства фонда не входят в состав бюджетов бюджетной системы Российской Федерации.» Руководствуясь ст. ст. 6, 27, 31, 38 ФЗ от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ, Президиум пришел к выводу, что действиями ответчика причинен ущерб Российской Федерации, поскольку финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении переданных полномочий Российской Федерации по организации ОМС на территориях субъектов РФ, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС. Таким образом, установленное ст. 41 Конституции РФ право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь находится под защитой государства в лице не только ФФОМС и его территориальных подразделений, но и в том числе, органов прокуратуры. Из 17 дел, ставших предметом рассмотрения в ходе настоящего мониторинга правоприменения, только по 2 делам (номера п/п в таблице -2,3) прокурор самостоятельно выступает с иском; в остальных делах ТФОМС выступает в качестве соистцов наряду с прокурорами. Согласно ст. 31 ФЗ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется:
Тем не менее, ни в одном из рассматриваемых дел не содержалось информации о том, что предъявлению исков предшествовало направление претензии. Как полагается, это связано с тем, что основанием для предъявления исков в рассмотренных делах является именно факт причинения вреда здоровью застрахованного лица и факт оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи. Кроме того, в процессе проведения мониторинга выяснилось, что действующее нормативное регулирование не устанавливает обязательный претензионный порядок, предшествующий предъявлению соответствующего регрессного иска. Тем не менее, как следует из письма Федерального фонда ОМС от 5 мая 2012 г. N 3220/30-3/и «О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью» органам ТФОМС при предъявлении исков все-таки рекомендуется направлять претензии. Из 17 проанализированных дел, срок рассмотрения половины составил не более 4 месяцев, как правило, судебные решения Ответчиками не оспариваются (за исключением решений, проанализированных в п.п.1,11,17 таблицы), по части дел Ответчики признают исковые требования (п.9, 13 таблицы мониторинга). В совокупности с вышеуказанными обстоятельствами, а также в связи с тем, что претензии ни в одном из проанализированных дел не направлялись, полагаю, что это свидетельствует о недостаточном внимании органов ТФОМС к такому способу урегулирования конфликта, как досудебный, и влечет, в том числе, увеличение судебных издержек, которые несет государство и стороны процесса. В ходе мониторинга были выявлены следующие юридически значимые обстоятельства для возмещения расходов, понесенных ТФОМС, в порядке регресса:
Реформа ОМС – что в 2021 году изменилось после принятия изменений в Федеральный закон
Тем не менее, в отсутствие правоприменительной практики, остается неясным, будут ли у лечащего врача стимулы фактически обеспечивать полноту информации о возможности направления пациентов в федеральные медицинские организации при наличии иных медицинских организаций, оказывающих аналогичную специализированную медицинскую помощь, или же новый порядок станет очередным коррупциогенным фактором в медицине. Сергей Готье, директор НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова, полагает, что попасть в федеральные медицинские организации пациентам станет проще, однако, Юрий Демин, генеральный директор СМК «РЕСО-Мед», напротив, считает поправки фактическим ограничением права на выбор медицинской организации.
Для указанных целей был издан Приказ Минздрава России от 21.12.2020 № 1346н «Об утверждении формы и порядка подачи заявки на распределение медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», зарегистрированный в Минюсте России 25.12.2020 № 61812. В заявке указываются общие сведения о медицинской организации, сведения о медицинской помощи, заявляемой к оказанию, сведения о заявляемой коечной мощности, сведения о медицинской помощи, оказанной в течение 3 последних лет. Заявка подается в форме электронного документа через государственную информационную систему ОМС по адресу gisoms.ffoms.gov.ru. В заявке указываются также сведения о лицензиях и планах на участие в территориальной программе ОМС определенного субъекта.
- В срок, не превышающий двух рабочих дней со дня регистрации заявления и документов, направляет в федеральное государственное учреждение медико‑социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации межведомственный запрос о представлении документов.
- Получает ответ на запрос.
- Осуществляет прием поступивших заявления и документов
- Осуществляет регистрацию поступивших заявления и документов, необходимых для предоставления государственной услуги, в установленные сроки.
- По просьбе заявителя на втором экземпляре заявления (копиях документов) проставляет отметку о принятии заявления и (или) документов, необходимых для предоставления государственной услуги.
Как лечиться по полису ОМС бесплатно
Отказ должен быть обоснованным: например, не хватает врачей, чтобы принять всех желающих. Чтобы убедиться, что это правда, можете обратиться с отказом в страховую или в Минздрав — они проверят данные, на основании которых поликлиника решила отказать. Сотрудники СМО рассказывали мне, что часто поликлиники предпочитают не связываться с проверками, а просто принять нового пациента.
Я набрала в строке поиска: «Что делать, если скорая отказывается ехать». На форуме увидела совет: «Скажите грозно, что сейчас позвоните в страховую. Сразу приедут». Я так и сделала. Скорая приехала. После я еще дважды грозила врачам звонком в страховую и один раз действительно звонила по номеру, который указан на полисе. Помогало каждый раз.
07 Апр 2021 urist46 105
